姓名
于晓化
性别
男
年龄
41
民族
汉
职业
工人
婚况
已婚
住址
山东省济宁市市中区
病历号或
住院号
初诊日期
2019-01-14
病历摘要
主诉:胃脘部疼痛10余年。
现病史:患者10余年前出现胃脘疼痛不舒、闷胀,有时伴咳嗽,晨起明显。病症反复发作,时轻时重,无明显规律。曾查见十二指肠溃疡,曾经抗幽门螺旋杆菌药物疗程溃疡未愈合。现患者仍胃脘部疼痛,伴呃气、反酸、睡眠欠佳,右上腹近胁部压痛。舌淡红,苔薄白,脉弦。胃镜示:十二指肠溃疡;慢性浅表性胃炎。
病因病机
分析
肝胃不和 肺失清肃
中医诊断
疾病诊断
⑴ 胃痛
⑵
⑶
证候诊断
⑴ 肝胃不和
治则治法
和胃降逆、清肺
代表方剂
旋覆代赭汤加减
方药或其它治疗方法
木蝴蝶12g 批把叶9g 炒杏仁6g 炙百部12g
厚朴9g 枳壳9g 旋复花9g 代赭石15g
郁金9g 炒谷芽30g 海螵蛸24g 甘草6g
7剂,水煎服,日一剂
西医诊断
⑴十二指肠溃疡
⑵慢性浅表性胃炎
西医治疗
诊疗经过
摘要
(复
诊)
症状体征变化
病机演变及转归
治法方药变化
一诊
患者胃脘部疼痛明显减轻,呃气、反酸消失,睡眠改善。舌淡红,苔薄白,脉弦。
守上方。7剂。
二诊
患者自觉症状消失。
以上方加减调理善后。随访1年胃痛无复发。
三诊
诊疗效果评价
按
语
及
体
会
有些患者的消化性溃疡经抗幽门螺旋杆菌治疗可以愈合。有些不能愈合者,则中医手段有较大的应用价值。
专家点评