姓名
苗玉书
性别
女
年龄
32
民族
汉
职业
职员
婚况
已婚
住址
山东省济宁市市中区
病历号或
住院号
初诊日期
2018-12-04
病历摘要
主诉:发现镜下血尿2年余。
现病史:患者2年余之前体检中发现镜下血尿,开始未予治疗。后多次复查尿常规潜血均为2+,遂开始多方求治。后查病理示局灶性节段性肾小球硬化,服用雷公藤多苷、泼尼松等药物,镜下血尿未见减少,西药在用足疗程后渐减量至停用。现为求中医诊疗来诊,就诊时患者查尿常规示潜血2+,尿红细胞位相示红细胞异型率71%。就诊症见:双眼周围晦暗,情绪易波动,舌淡红,苔薄白,脉弦。
病因病机
分析
肾阴亏虚,肝木亢盛
中医诊断
疾病诊断
⑴尿血
⑵
⑶
证候诊断
⑴肾虚肝旺
治则治法
滋肾平肝,通微止血
代表方剂
滋水清肝饮加减
方药或其它治疗方法
熟地12g 山茱萸15g 山药15g 茯苓12g
牡丹皮10g 泽泻10g 柴胡12g 白芍15g
当归15g 栀子12g 酸枣仁15g 菊花15g
连翘10g 黄芩12g 龙骨15g 仙鹤草15g
10剂,水煎服,日一剂
西医诊断
⑴局灶性节段性肾小球硬化
西医治疗
疗经过
摘要
(复
诊)
症状体征变化
病机演变及转归
治法方药变化
一诊
尿常规示潜血1+。面色好,情绪平和,舌淡红,苔薄白,脉略滑。
守上方。20剂。
二诊
尿常规诸项阴性,潜血完全消失。
守上方减量至3日一剂,服用3月停药。
三诊
随访2年尿潜血未复发。肾功能及肾脏B超正常。
诊疗效果评价
疗效满意。
按
语
及
体
会
局灶性节段性肾小球硬化有些对激素治疗缺乏反应,中医辨证要抓住细微处的入手点,单纯从西医辨病难以收效。但又当加辨病之品,本方之菊花、仙鹤草等都是可以改善尿潜血的药物。
专家点评