周身水肿10天

住址

山东省鱼台县

病历号或

住院号

初诊日期

2018-10-22

病历摘要

主诉：周身水肿10天。

现病史：患者10天前外感后出现周身水肿，以颜面部和双下肢为显著，现来诊，入院治疗。就诊时患者颜面部和双下肢高度水肿，腹部膨隆。食欲差，小便量少，大便溏。查血白蛋白19.5g/L，尿蛋白：5.8g/24h，血BUN：15.56mmol/L,Cr

:155μmol/L。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡软。

病因病机

分析

脾肾阳虚、水液泛滥

中医诊断

疾病诊断

⑴水肿

⑵

⑶

证候诊断

⑴脾肾阳虚

⑵

⑶

治则治法

温补脾肾，利水消肿

代表方剂

实脾饮加减

方药或其它治疗方法

制附子15g  干姜10g      炒白术12g    茯苓15g

厚朴10g    木香10g      大枣5枚      大腹皮15g

白茅根15g  山药30g      石韦15g       车前子15g

川芎15g

7剂，水煎服，日一剂

西医诊断

⑴肾病综合征

⑵

⑶

西医治疗

泼尼松60mg/d

一诊

水肿明显减轻。舌淡，苔薄黄，脉滑。

上方加赤小豆30g。7剂。

二诊

患者水肿完全消失。查血白蛋白31.5g/L，尿蛋白：1.6g/24h，血BUN：5.57mmol/L,Cr

:85μmol/L。舌淡，苔薄白，脉略弦。

守上方调理。6周后激素减量，至6个月后激素撤减完毕，随访2年未复发。

三诊

诊疗效果评价

疗效满意

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